徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)

更新日期:2015年03月31日 瀏覽次數:

關于印發《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)》的通知

各縣(市)、銅山區、賈汪區衛生局,市各定點醫療機構:

根據《徐州市2015年度新型農村合作醫療與農村醫療救助實施方案》(徐衛〔2014〕123號)、《關于委托商業保險機構經辦新農合外傷、中毒業務的指導意見》(徐衛農衛〔2014〕20號)等有關文件精神,為進一步規范新農合外傷、中毒病人補償管理工作,市合管辦研究制訂了《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)》,現印發你們,請遵照執行。

附件1:徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)

附件2、徐州市新農合病人外傷、中毒情況調查表(市內)

 

           徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室

                          2014年12月30日   

附件1:

徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)

 近年來,我市參合外傷、中毒患者住院補償人數逐年上升,患者數量多、情況復雜,稽查任務重,且存在醫藥費用高、控費難度大、致傷原因復雜、調查取證難等問題,直接影響“即時結報”工作開展。為進一步加強外傷、中毒病人管理,切實維護廣大參合農民的利益,保證新農合基金安全,根據《徐州市2015年度新型農村合作醫療與農村醫療救助實施方案》、《關于委托商業保險機構經辦新農合外傷、中毒業務的指導意見》等有關文件精神,特制定本辦法。

1、外傷、中毒界定。外傷、中毒是指在生產、生活中因交通事故、工傷事故、故意傷害、自然災害等意外情況所致的外傷、中毒。

2、外傷、中毒補償基本條件

(1)在生產、生活中發生的無第三者責任的意外事故所致的各種外傷、中毒病人,可以納入新農合補償,并執行《徐州市2015年度新型農村合作醫療與農村醫療救助實施方案》規定的補償標準。

(2)交通事故所致外傷病人,因交通事故肇事逃逸,無法確定第三者責任(有公安部門出具的證明)產生的醫藥費用;經法院民事審判判決應當由第三者負擔的醫藥費用,但第三者已經死亡或第三者責任無法履行(由法院已出具相關證明)的醫藥費用納入新農合補償范圍。

3、不予補償的情況

(1)因故意犯罪造成自身傷害發生的醫藥費用;

(2)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、服毒、戒毒、醫療事故以及其他責任事故所致外傷、中毒產生的醫療費用。

(3)外傷、中毒患者(或親屬)未如實提供事發時間、地點、原因、受傷經過的或醫患合謀篡改醫學資料,按照患者意愿變換項目、虛構事實的。

4、市內住院治療的外傷、中毒病例核查。《外傷、中毒調查表》中病人的基本情況、個人陳述、經治醫生病因簡述三部分由首診醫生在患者入院后48小時內完成,并交院新農合辦公室;《外傷、中毒調查表》中的證明單位、保險公司調查結論兩部分由保險公司新農合稽查員負責填寫,原則上在病人出院前完成,外傷、中毒調查完成后,調查表交定點院新農合辦公室保管,定期移交縣經辦機構。

5、市外住院治療的外傷、中毒病例核查。在市外就醫的參合外傷、中毒病例的《外傷、中毒調查表》由委托經辦外傷、中毒業務的商業保險機構負責填寫,現場稽查工作應在受理后2個月內完成。

6、違規處理

(1)對于已經支付新農合(含醫療救助、大病保險)補償款的病例,經調查不符合補償規定者,縣級經辦機構、保險機構予以全部追回,并依據《江蘇省新型農村合作醫療條例》的有關規定對相關責任人或定點醫療機構給予處罰,情節嚴重的移交司法機關處理。

(2)參合外傷、中毒患者證明人等有關人員,幫助患者出具虛假證明、虛構事實、編造情節、騙取新農合基金行為的,除追回全部補償款外,并給予取消證明人當年享受合作醫療待遇等處罰,情節嚴重的移交司法部門處理。

本辦法自2015年1月1日起實施,在未收到上級主管部門的新規定之前,以本辦法為準。

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